Udar mózgu — pierwsze objawy, Medycyna, Neurologia

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Choroby Serca i Naczyń 2005, tom 2, nr 2, 84–87
S T A N Y N A G L Ą C E
Udar mózgu — pierwsze objawy
Roman Mazur
1
, Małgorzata Świerkocka-Miastkowska
2
1
Katedra i Klinika Neurologii, UMK w Toruniu,
Collegium Medicum
w Bydgoszczy
2
Katedra i Klinika Neurologii Dorosłych Akademii Medycznej w Gdańsku
dar mózgu
jest nagłym stanem zagrażającym
życiu, który objawia się ogniskowymi lub
uogólnionymi zaburzeniami czynności mózgu,
utrzymującymi się dłużej niż 24 godziny
i wymagający-
mi bezwzględnej hospitalizacji (definicja WHO).
Objawy ogniskowe
to zaburzenia funkcji neurologicz-
nych związanych lokalizacyjnie z określonymi obszarami
mózgu (tab. 1). W przypadku
uogólnionych zaburzeń
czynności mózgu występują zaburzenia przytomności.
Istotą udaru mózgu
jest ostra niewydolność krążenia móz-
gowego o różnej etiologii, powodująca zmniejszoną perfuzję
mózgowia w przebiegu niedokrwienia lub krwotoku.
•
zaburzenia mowy o typie afazji — niemożność wypo-
wiadania słów oraz rozumienia prostych poleceń;
•
zaburzenia widzenia — zaniewidzenie jednooczne
(łac.
amaurosis fugax
);
•
zaburzenia w polu widzenia;
•
zawroty i bóle głowy z uczuciem wirowania otoczenia,
z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami;
•
zaburzenia równowagi;
•
podwójne widzenie.
Typy udaru mózgu (tab. 2)
•
Udar niedokrwienny
(ok.
85% przypadków) — jest
wywołany zamknięciem lub zwężeniem światła na-
czyń wewnątrzmózgowych albo doprowadzających
krew do mózgu, albo występuje wskutek zaburzeń he-
modynamicznych powodujących spowolnienie prze-
Kliniczne objawy udaru mózgu:
•
niedowład lub porażenie połowicze;
•
połowicze zaburzenia czucia;
Tabela 1.
Charakterystyka najczęściej spotykanych objawów ogniskowych
Typ objawów
Zaburzenia czynności
ogniskowych
Objawy ruchowe
Osłabienie lub niesprawność pojedynczej kończyny (łac.
monoparesis
), obu kończyn po tej samej
stronie ciała (
hemiparesis
), trzech kończyn (
triparesis
), wszystkich kończyn (
quadriparesis
)
Objawy czuciowe
Zaburzenia/utrata czucia w obrębie jednej lub większej liczby kończyn (analogicznie do zaburzeń
ruchowych)
Zaburzenia widzenia/zaniewidzenie jednooczne (łac.
amaurosis fugax
)
Zaburzenia pola widzenia (zaburzenia obuoczne)
Dwojenie/podwójne widzenie
Zaburzenia
Trudności w rozumieniu mowy — afazja czuciowa
mowy/językowe
Trudności w doborze słów — afazja ruchowa
Trudności w artykulacji słów — dyzartria
Trudności w czytaniu/pisaniu/liczeniu
Zaburzenia
Trudności w wykonywaniu codziennych czynności — ubieraniu się, myciu, spożywaniu posiłków
zachowania/
Dezorientacja czasowo-przestrzenna
/poznawcze
Zaburzenia pamięci, zwłaszcza świeżej
Zaburzenia
Trudności w przyjęciu i utrzymaniu postawy pionowej
równowagi
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Roman Mazur
Katedra i Klinika Neurologii, UMK w Toruniu
Collegium Medicum
w Bydgoszczy
e-mail: kikneurol@amb.bydgoszcz.pl
Copyright © 2005 Via Medica, ISSN 1733–2346
84
www.chsin.viamedica.pl
U
Roman Mazur, Małgorzata Świerkocka-Miastkowska,
Udar mózgu — pierwsze objawy
Tabela 2. Diagnostyka różnicowa w chorobach naczyniowych mózgu
Nagłe
Ostre bóle
Deficyt
Czas trwania
zachorowanie
głowy, wymioty
neurologiczny
> 24 h
Udar mózgu:
•  niedokrwienny
  (zawał mózgu)
+
Rzadko
+
+
•  krwotoczny
  (krwiak mózgu)
+
+
+
+
TIA
+
–
+
–
Krwotok
podpajęczynówkowy
+
+
Rzadko
+
TIA (
transient ischemic attack
) — przemijający napad niedokrwienny
pływu mózgowego. Niewydolność krążenia mózgo-
wego może prowadzić do pojedynczego lub mnogich
zawałów mózgu.
Obraz kliniczny:
chory najczęściej przytomny, w stanie
ogólnym dobrym lub średnio ciężkim; obserwowane pogłębia-
nie się deficytu neurologicznego — narastanie niedowładu
połowiczego, zaburzeń mowy, równowagi, zaburzeń posta-
wy ciała (pacjent nie potrafi samodzielnie usiąść, stanąć, cho-
dzić), wynikające z zakłóceń sterowania osią ciała.
•
Udar krwotoczny
(ok. 15% przypadków) — powstaje
wskutek rozerwania naczynia mózgowego, powodu-
jąc wynaczynienie krwi w obrębie mózgowia. Najczę-
ściej stanowi powikłanie choroby nadciśnieniowej,
zwykle przebiega gwałtownie.
Obraz kliniczny:
chory w stanie ogólnym ciężkim; zacho-
rowanie często poprzedzone silnym bólem głowy, wymiota-
mi; deficyt neurologiczny o znacznym stopniu nasilenia od
momentu zachorowania — niedowład połowiczy na granicy
porażenia; często obserwowane zaburzenia przytomności.
Stany nagłe, przebiegające z ostrą niewydolnością
krążenia mózgowego, których WHO nie zalicza
do udarów mózgu
•
Przemijający napad niedokrwienny (TIA,
transient
ischemic attack
)
— przemijające, ogniskowe zaburze-
nie funkcji neurologicznych spowodowane przemija-
jącym, ostrym niedokrwieniem mózgu, którego obraz
kliniczny jest podobny do udaru mózgu. Objawy kli-
niczne ustępują w czasie krótszym niż 24 godziny.
•
Krwotok podpajęczynówkowy
— wynaczynienie
krwi do przestrzeni
podpajęczynówkowej najczęściej
związane z pęknięciem tętniaka. Zachorowaniu towa-
rzyszą nagły, ostry ból głowy z nudnościami
i wymiotami, rzadziej — napad drgawkowy lub utra-
ta przytomności. Za pomocą badania klinicznego moż-
na stwierdzić cechy ogniskowego uszkodzenia mózgu
i zespół objawów oponowych.
Mylne rozpoznanie udaru mózgu zdarza się
w przypadkach:
•
migreny z aurą;
Obraz kliniczny:
ból głowy zwykle jednostronny o charak-
terze pulsującym, nudności, wymioty, ogniskowe objawy
neurologiczne; objawy kliniczne rozwijają się stopniowo
w ciągu 20–60 minut, są poprzedzone doznaniami słuchowy-
mi lub wzrokowymi (dzwonienie w uszach, błyski); chory
młody lub w średnim wieku; w wywiadzie — brak czynni-
ków ryzyka chorób naczyniowych, podobne epizody przeby-
te w przeszłości, często obciążający wywiad rodzinny;
•
napadu padaczkowego;
Obraz kliniczny:
napad drgawkowy ogniskowy (ograniczo-
ny do pojedynczej kończyny/strony ciała) lub uogólniony
(z zaburzeniami przytomności), trwający kilka minut, po któ-
rym mogą występować objawy ogniskowe ustępujące po paru
W rzadkich przypadkach udar niedokrwienny spo-
wodowany nagłym zamknięciem światła dużego na-
czynia mózgowego (np. zatorem tętnicy środkowej
mózgu) może klinicznie przypominać udar krwotocz-
ny. Rozległe niedokrwienie mózgu z towarzyszącym,
gwałtownie narastającym obrzękiem mózgu prowadzi
do ciasnoty śródczaszkowej (zespół wzmożenia ciśnie-
nia śródczaszkowego) z następową utratą przytomno-
ści;
obraz kliniczny tak zwanego zawału złośliwego
mózgu.
Nieduże ognisko krwotoczne mózgu może przebie-
gać jak udar niedokrwienny — brak gwałtownych ob-
jawów sprawia, że obraz kliniczny jest mylący.
www.chsin.viamedica.pl
85
Choroby Serca i Naczyń 2005, tom 2, nr 2
godzinach; zwykle pacjent z rozpoznaną padaczką, niekon-
tynuujący prawidłowo leczenia;
•
maski udarowej guza mózgu;
Obraz kliniczny:
ogniskowe objawy neurologiczne stwier-
dzane u pacjenta z rozpoznaną uprzednio chorobą nowotwo-
rową — obraz przerzutów do ośrodkowego układu nerwowe-
go (OUN); objaw pierwotnego nowotworu OUN (często gle-
jaki wielopostaciowe); w wywiadzie często przewlekłe bóle gło-
wy, zaburzenia koncentracji, pamięci świeżej. O rozpoznaniu
rozstrzyga badanie metodą tomografii komputerowej lub rezo-
nansu magnetycznego z podaniem środka kontrastowego.
Ocena lokalizacji udaru niedokrwiennego mózgu
Zaburzenia krążenia mózgowego mogą dotyczyć re-
gionu unaczynienia:
•
przedniego
(zakres unaczynienia tętnic szyjnych we-
wnętrznych);
•
tylnego
(zakres unaczynienia tętnic kręgowo-pod-
stawnych);
•
całego mózgowia
— zakres krążenia przedniego i tylnego.
Objawy kliniczne zaburzeń krążenia mózgowego
przedniego:
•
niedowład lub porażenie połowicze;
•
zaburzenia mowy o typie afazji;
•
agnozja, zaburzenia zachowania;
•
niedoczulica połowicza;
•
zaburzenia połykania rzekomoopuszkowe;
•
niedowidzenie połowicze;
•
jednooczne zaburzenia widzenia.
Objawy kliniczne zaburzeń krążenia mózgowego
tylnego:
•
zawroty głowy z uczuciem wirowania otaczających
przedmiotów lub samego chorego;
•
nudności, wymioty nasilające się przy zmianie pozy-
cji ciała;
•
osłabienie ostrości słuchu, szumy uszne;
•
zaburzenia chodu wywołane zakłóceniem równowa-
gi, najczęściej ze zbaczaniem w stronę, po której słuch
jest upośledzony;
•
napady padania (ang.
drop attacks
) — nagłe, powtarza-
jące się zwiotczenia kończyn dolnych z padaniem na
kolana;
•
podwójne widzenie;
•
opuszkowe zaburzenia połykania;
•
mroczki i „gwiazdki” przed oczami;
•
sekundowe uczucie ciemności lub wrażenie falowania
oglądanych przedmiotów.
Rycina 1.
Niedokrwienie struktur mózgu przy lokalizacji
niewydolności krążenia mózgowego:
A
. Przedniej;
B
. Tylnej
W zaburzeniach krążenia dotyczących całego mózgu
łącznie występują objawy kliniczne charakterystyczne dla
zaburzeń w krążeniu tylnym i przednim (ryc. 1). Wskutek
niedokrwienia powodującego niedomogę pnia mózgu
bardzo często dochodzi do zaburzeń przytomności.
Ocena lokalizacji
udaru krwotocznego mózgu
Krwiaki śródmózgowe lokalizuje się:
•
nadnamiotowo (półkulowo),
•
podnamiotowo (tylnojamowo) (ryc. 2).
Objawy kliniczne udarów krwotocznych nadnamio-
towych:
•
niedowład połowiczy przechodzący w porażenie;
•
zaburzenia mowy o typie afazji;
•
gwałtowny przebieg pod postacią szybko narastają-
cych objawów deficytu neurologicznego i wtórnego
zespołu wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego,
Rycina 2.
Lokalizacja krwiaków śródmózgowych:
A
. Nadnamiotowa;
B
. Podnamiotowa
86
www.chsin.viamedica.pl
Roman Mazur, Małgorzata Świerkocka-Miastkowska,
Udar mózgu — pierwsze objawy
spowodowanego obrzękiem półkul mózgu — bóle gło-
wy, nudności, wymioty, cechy wtórnej niedomogi pnia
mózgu.
Objawy kliniczne udarów krwotocznych podnamio-
towych:
•
zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej;
•
podwójne widzenie;
•
bardzo gwałtowny przebieg — szybkie narastanie ze-
społu ciasnoty śródczaszkowej — bóle i zawroty gło-
wy z nudnościami i wymiotami;
•
narastające zaburzenia przytomności w przebiegu nie-
domogi pnia mózgu z silnie wyrażoną „burzą wegeta-
tywną” (wahania tętna, ciśnienia tętniczego, zaburze-
nia oddechu, rzadziej temperatury).
Rycina 3.
Schemat wgłobienia migdałków móżdżku
w przebiegu udaru mózgu
Obserwowane nagłe zatrzymanie oddechu przy za-
chowanych akcji serca i ciśnieniu tętniczym jest obja-
wem wgłobienia migdałków móżdżku do otworu po-
tylicznego wielkiego (ryc. 3).
Już samo pojawienie się senności patologicznej
(„chory podsypiający”) wskazuje na niedomogę pnia
mózgu. Bilikiewicz obrazowo przyrównuje stan nara-
stania zaburzeń przytomności do wrażenia gasnącego
światła, po którym następuje ciemność (śpiączka).
Niedomoga pnia mózgu
•
Bardzo często występuje w udarze krwotocznym mó-
zgu, rzadziej — w udarze niedokrwiennym.
•
Objawem osiowym są zaburzenia przytomności, któ-
rym towarzyszą zakłócenia:
— wegetatywne (tętna, ciśnienia tętniczego, oddycha-
nia, temperatury);
— motoryki ogólnej ciała;
— motoryki gałek ocznych;
— motoryki źrenic.
Piśmiennictwo
1. Mazur R., Książkiewicz B.: Symptomatologia kliniczna ostrych udarów naczynio-
wych mózgu. Udary naczyniowe mózgu. PZWL, Warszawa 1998.
2. Poeck K.: Neurologia. Springer Verlag, Berlin 1994.
3. Prusiński A., Domżał T.M., Kozubski W., Szczudlik A.: Niedokrwienne udary
mózgu.
a
-medica press, Bielsko Biała 1999.
Źródło: Mazur R., Książkiewicz B., Nyka W.M. Udar mózgu w praktyce lekarskiej.
Via Medica, Gdańsk 2004; 27–36.
www.chsin.viamedica.pl
87
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • emaginacja.xlx.pl

    •