Udar kryptogenny Cz II, Neurologia i Neurochirurgia Polska od 2012

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
ARTYKU£ POGL¥DOWY/REVIEW PAPER
Udar kryptogenny – dro¿ny otwór owalny – migrena z aur¹:
przypadkowa triada czy zwi¹zek przyczynowo-skutkowy? Czêœæ II
Cryptogenic stroke – patent foramen ovale – migraine with aura:
incidental triad or significant relationship? Part II
Maria £ukasik, Wojciech Kozubski
Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2: 169-175
DOI: 10.5114/ninp.2012.28260
Abstract
Streszczenie
In the second part of the paper, we discuss the relationship
between migraine with aura and either patent foramen ovale
(PFO) or stroke. The results of the studies suggest that
PFO with right-to-left shunt is more prevalent among
patients suffering from migraine with aura. Moreover, migra-
ine with aura is a risk factor for ischaemic stroke in women
and the risk increases when they have additional vascular risk
factors such as taking oral contraception and smoking. How-
ever, the pathophysiology of these phenomena remains hypo-
thetical. The most frequently reported theory suggests para-
doxical embolism as a mechanism of the above-mentioned
pathologies. In this paper we compare the pros and cons of
the general theories. We discuss the percutaneous closure of
PFO in patients with migraine, regarding the benefit/risk
ratio.
Key words: patent foramen ovale, migraine with aura, stroke.
W czêœci drugiej artyku³u autorzy omawiaj¹ zwi¹zek migre-
ny z aur¹ z dro¿nym (przetrwa³ym) otworem owalnym (
patent
foramen ovale
– PFO) i udarem mózgu. Wyniki badañ nauko-
wych sugeruj¹, ¿e w populacji chorych na migrenê z aur¹
czêœciej wystêpuje PFO z przeciekiem prawo-lewym, a migre-
na z aur¹ jest powa¿nym czynnikiem ryzyka wyst¹pienia uda-
ru, zw³aszcza u kobiet i przy wspó³istnieniu innych czynni-
ków, takich jak doustna antykoncepcja lub palenie tytoniu.
Patofizjologia tych zjawisk pozostaje jednak w sferze hipo-
tez. Najczêœciej wyra¿a siê przypuszczenie, ¿e wspólnym
mechanizmem powy¿szych patologii jest zatorowoœæ para-
doksalna. W artykule przytoczono argumenty wspieraj¹ce
i podwa¿aj¹ce g³ówne teorie, nie tylko te zwi¹zane z mikro-
zatorowoœci¹. Omówiono równie¿ metodê zabiegowego
zamkniêcia PFO u chorych na migrenê, zwracaj¹c uwagê na
korzyœci i zagro¿enia wynikaj¹ce z kwalifikacji chorych do
leczenia inwazyjnego, którego skutecznoœæ nie zosta³a defi-
nitywnie potwierdzona.
S³owa kluczowe: przetrwa³y otwór owalny, migrena z aur¹,
udar mózgu.
Adres do korespondencji: Maria £ukasik, Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu,
ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznañ, tel.+48 61 869 15 35, faks +48 61 869 16 97, e-mail: mlukasik@ump.edu.pl
Pracê otrzymano: 3.02.2011; przyjêto do druku: 7.07.2011
169
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2
Maria £ukasik, Wojciech Kozubski
Zwi¹zek migreny z aur¹ z udarem mózgu zaobser-
wowano wiele lat temu, jednak nadal nieznany jest do-
k³adny mechanizm wyjaœniaj¹cy korelacje miêdzy tymi
patologiami, które zachodz¹ na wielu p³aszczyznach. Po
pierwsze, udar mo¿e wyst¹piæ w trakcie napadu migre-
ny z aur¹ i byæ jej powa¿nym powik³aniem. Po drugie,
zgodnie z danymi epidemiologicznymi migrena z aur¹
jest czynnikiem ryzyka wyst¹pienia udaru niedokrwien-
nego, zw³aszcza przy wspó³istnieniu dodatkowych czyn-
ników. Bardziej kontrowersyjny jest zwi¹zek migreny
z aur¹ z dro¿nym (przetrwa³ym) otworem owalnym (
pa -
tent foramen ovale
– PFO) oraz powi¹zanie PFO z uda-
rem kryptogennym, co zosta³o omówione w pierwszej
czêœci artyku³u. W niniejszej pracy autorzy przedsta-
wiaj¹ aktualny stan wiedzy w tej dziedzinie oraz wska-
zuj¹ mocne i s³abe strony prezentowanych hipotez.
podobnie jak zwi¹zek udaru z PFO, równie¿ aspekt
„migrenowy” zagadnienia okazuje siê niejednoznaczny.
W 2009 r. opublikowano wyniki populacyjnego badania
NOMAS, w którym nie wykazano istotnej korelacji
miêdzy obecnoœci¹ PFO a migren¹, zarówno z aur¹, jak
i bez aury [9]. Charakter populacyjny tego badania spo-
wodowa³ pewne metodologiczne ograniczenia. Mo¿liwe,
¿e zastosowanie jedynie przezklatkowej echokardiogra-
fii z podaniem œrodka kontrastowego jako metody wykry-
wania PFO, rozpoznawanie migreny na podstawie kwe-
stionariusza i starszy ni¿ w innych projektach wiek
badanych istotnie zawa¿y³y na wyniku.
Nadal nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie,
czy ryzyko wyst¹pienia migreny z aur¹ wzrasta z wiel-
koœci¹ przecieku prawo-lewego. Tak¹ korelacjê potwier-
dzono w grupie nurków cierpi¹cych na migrenê z aur¹,
u których rozpoznano chorobê kesonow¹, prawdopo-
dobnie jako konsekwencjê obecnoœci przecieku prawo-
-lewego i paradoksalnego zatoru powietrznego [10],
natomiast nie potwierdzono tego zwi¹zku w grupie
z kryptogennym udarem mózgu [11].
Zwi¹zek dro¿nego otworu
owalnego z migren¹ z aur¹
Dane statystyczne
Czêstoœæ wystêpowania migreny wœród osób doro-
s³ych w uprzemys³owionych krajach œwiata, szacowana
na podstawie przesiewowych badañ populacyjnych, wy-
nosi 10–12%; wœród mê¿czyzn odsetek ten jest mniej-
szy i wynosi 6–15% (œrednio 7,5%), a wœród kobiet 15–
18% (nawet do 25%). W populacji osób cierpi¹cych na
migrenê czêstoœæ wystêpowania migreny z aur¹ (z napa-
dami wy³¹cznie aurycznymi) wœród kobiet waha siê od
0,9% do 7,4%, natomiast wœród mê¿czyzn – od 0,5%
do 4%. Oko³o 33% chorych na migrenê cierpi na oby-
dwa rodzaje migreny – bez aury i z aur¹. Migrena bez
aury wystêpuje znacznie czêœciej – cierpi na ni¹ 3/4
wszystkich chorych na migrenê [1–4]. Ju¿ w latach 90.
XX w. zwrócono uwagê na czêstsze wystêpowanie prze-
cieku prawo-lewego w migrenie z aur¹ ni¿ w migrenie
bez aury [5]. Zale¿noœæ tê potwierdzili w póŸniejszych
pracach Domitrz i wsp. [6] oraz Anzola i wsp. [7], wska-
zuj¹c, ¿e czêstoœæ przecieku prawo-lewego w migrenie
z aur¹ jest 2,5-krotnie wiêksza ni¿ w migrenie bez aury
i – co ciekawe – nie jest zale¿na od p³ci. Powy¿sze wyni-
ki zosta³y potwierdzone przez Wammes-van der Heij-
den i wsp. w analizie obejmuj¹cej oprócz powy¿szych
cztery inne badania. Wykazano nadto, ¿e migrena z aur¹
wystêpuje 3,5-krotnie czêœciej wœród osób z przeciekiem
prawo-lewym ni¿ u chorych bez przecieku. Autorzy
potwierdzili równie¿ ponaddwukrotnie wiêksz¹ czêstoœæ
wystêpowania migreny w grupie chorych na udar mózgu,
u których wykazano przeciek prawo-lewy [8]. Niestety,
Patofizjologia
Zwi¹zek przyczynowo-skutkowy migreny z aur¹
z obecnoœci¹ przecieku prawo-lewego nadal jest oma-
wiany na poziomie hipotetycznym, ¿adna z teorii nie zo-
sta³a bowiem poparta twardymi dowodami. Dominuje
teza odnosz¹ca siê do paradoksalnych mikrozatorów,
które czêœciej umiejscawiaj¹ siê w zakresie kr¹¿enia tyl-
nojamowego, a wiêc w obszarze objêtym hipoperfuzj¹
w przebiegu aury migrenowej. Ponadto sugeruje siê, ¿e
materia³ mikrozatorowy jest noœnikiem substancji wazo-
aktywnych, które z kr¹¿enia ¿ylnego – z pominiêciem
p³uc – docieraj¹ do mózgu i potencjalnie indukuj¹ napad
migreny z aur¹. Teori¹, która zasadniczo wyklucza zwi¹-
zek przyczynowo-skutkowy, t³umacz¹c jedynie statystycz-
nie czêstsze wspó³wystêpowanie obydwu patologii, jest
mo¿liwoœæ wspólnego pod³o¿a genetycznego zarówno
dla defektu przegrody, jak i migreny z aur¹. Potwier-
dzeniem tej tezy mo¿e byæ wykazany przez Wilmshur-
sta i wsp. dominuj¹cy sposób dziedziczenia przecieku
miêdzy przedsionkowego, który w niektórych rodzinach
jest zwi¹zany z dziedziczeniem migreny z aur¹ [12]. Za
wspólnym pod³o¿em genetycznym mo¿e przemawiaæ
opisywane przez Angeliego i wsp. kazuistyczne wspó³-
wystêpowanie autosomalnie dominuj¹cej mózgowej arte-
riopatii z udarami podkorowymi i leukoencefalopati¹
(
cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical
infarcts and leukoencephalopathy
– CADASIL) z przecie-
170
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2
 Udar kryptogenny – PFO – migrena z aur¹
kiem prawo-lewym i migren¹ z aur¹, co potwierdzono
u czterech przedstawicieli dotkniêtej tym schorzeniem
rodziny [13].
lacji kobiet cierpi¹cych na migrenê z aur¹, zw³aszcza
miêdzy 45. a 55. rokiem ¿ycia (RR: 2,25; 95% CI:
1,30–3,91), ale nie w populacji kobiet z migren¹ bez
aury [21,22]. W prospektywnym badaniu
Atherosclero-
sis Risk in Communities
, w którym pod wzglêdem ryzy-
ka udaru oceniono 12 000 mê¿czyzn, oszacowano, ¿e
wzglêdne ryzyko wyst¹pienia udaru w populacji mê¿-
czyzn z migren¹ z aur¹ wynosi 2,91 (95% CI: 1,39–
6,11), a z migren¹ bez aury – 1,84 (95% CI: 0,89–3,82)
[23]. Ryzyko udaru niedokrwiennego w grupie cho-
rych na migrenê, zw³aszcza migrenê auryczn¹, zdecy-
dowanie siê zwiêksza przy wspó³istnieniu innych czyn-
ników ryzyka niedokrwienia mózgu, przede wszystkim
przy jednoczesnym stosowaniu doustnej antykoncepcji
[24] lub paleniu tytoniu [25].
Nieme klinicznie, ogniskowe zmiany niedokrwienne
w mózgu chorych z migren¹ i przeciekiem
prawo-lewym
Ryzyko rozwoju zmian niedokrwiennych uwidocz-
nionych w badaniu za pomoc¹ rezonansu magnetycz-
nego (RM) u chorych na migrenê by³o opisywane wielo-
krotnie przez Kruita i wsp. [14–16] oraz Swartza i wsp.
[17] i szacowane jako trzykrotnie, a nawet czterokrot-
nie wiêksze ni¿ w grupie kontrolnej. Rossato i wsp. rów-
nie¿ potwierdzili obecnoœæ ognisk niedokrwiennych
u chorych cierpi¹cych na migrenê z aur¹, w wiêkszoœci
zlokalizowanych w p³atach czo³owych, jednak nie wska-
zali ¿adnego z obszarów mózgowia jako rejonu zwi¹-
zanego z konkretnym rodzajem aury migrenowej [18].
Dot¹d brakuje szczegó³owej oceny wielkoœci i dystry-
bucji zmian niedokrwiennych w grupie chorych z PFO
i cierpi¹cych z powodu migreny z aur¹. Temat ten zosta³
wstêpnie podjêty przez Adamiego i wsp. W badaniu,
które jest czêœci¹ projektu badawczego SAM (
Shunt
Associated Migraine
), porównywano w RM objêtoœæ
zmian naczyniopochodnych miêdzy grup¹ chorych
z migren¹ i potwierdzonym przeciekiem prawo-lewym
oraz grup¹ bez przecieku i nie wykazano istotnych
ró¿nic. Zmiany niedokrwienne by³y zlokalizowane
zarówno g³êboko podkorowo, jak i oko³okomorowo,
a jedynym niezale¿nym czynnikiem zwi¹zanym z ich
objêtoœci¹ by³ wiek chorych [19].
Patofizjologia
Za przypuszczaln¹ przyczynê zwiêkszonej czêstoœci
udarów niedokrwiennych mózgu w grupie chorych
z migren¹, zw³aszcza jej auryczn¹ postaci¹, przyjmuje
siê uogólnion¹ dysfunkcjê œródb³onka naczyñ mózgo-
wych oraz p³ytek krwi [26]. Uk³adowej dysfunkcji
œródb³onka nie potwierdzono jednak w jednym z ostat-
nich badañ przekrojowych, w którym nie odnotowano
istotnych ró¿nic w zale¿nej od œródb³onka rozszerzal-
noœci naczyñ, wytwarzaniu tlenku azotu przez œródb³o-
nek czy uwalnianiu tkankowego czynnika aktywacji plaz-
minogenu (
tissue plasminogen activator
– t-PA) miêdzy
pacjentami z migren¹ a grup¹ kontroln¹ [27].
Rozprzestrzeniaj¹ca siê depresja korowa (
cortical spre-
ading depression
– CSD), czyli fala depolaryzacji warstwy
korowej, œciœle powi¹zana z aur¹ migrenow¹, inicjuje
szereg reakcji na poziomie molekularnym i komórko-
wym. Efektem jest przemijaj¹ce zaburzenie b³onowego
gradientu jonowego i intensywne dwukierunkowe
przemieszczanie zewn¹trzkomórkowych jonów potasu,
neuroprzekaŸników i wewn¹trzkomórkowych jonów
wapnia. Powoduje to ze swej strony aktywacjê szeregu
metaloproteinaz macierzy, w tym MMP-9, które zwiêk-
szaj¹ przepuszczalnoœæ bariery krew–mózg oraz inicjuj¹
reakcje immunologiczne w obrêbie tkanki nerwowej
oœrodkowego uk³adu nerwowego (OUN) [28,29]. Skut-
kiem tego mog¹ byæ trwa³e uszkodzenie komórek OUN
oraz zaburzenia perfuzji, co t³umaczy zwi¹zek migreny
z aur¹ z wielokrotnie potwierdzanym wiêkszym ryzy-
kiem udaru i niemych klinicznie zmian niedokrwien-
nych, g³ównie w istocie bia³ej. Ponadto w badaniu popu-
lacyjnym
The Genetic Epidemiology in Migraine
w grupie
choruj¹cych na migrenê potwierdzono wiêksz¹ czêstoœæ
Zwi¹zek migreny z udarem
niedokrwiennym mózgu
Dane statystyczne
Zwi¹zek migreny z aur¹ z udarem niedokrwiennym
mózgu nie budzi kontrowersji i by³ wielokrotnie opisy-
wany zarówno w badaniach retrospektywnych z udzia-
³em grup kontrolnych, jak i w licznych kohortowych
badaniach prospektywnych. Metaanaliza przeprowa-
dzona w 2005 r. przez Etminana i wsp. wskazuje na
zwiêkszone ryzyko wyst¹pienia udaru przy wspó³istnie-
niu zarówno migreny z aur¹ (RR: 2,27; 95% CI: 1,61–
3,19), jak i migreny bez aury (RR: 1,83; 95% CI: 1,06–
3,15) [20]. W du¿ym kohortowym badaniu
The Women’s
Health
, Kurth i wsp. równie¿ potwierdzili istotnie wiêk-
sze ryzyko wyst¹pienia udaru niedokrwiennego w popu-
171
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2
 Maria £ukasik, Wojciech Kozubski
wystêpowania czynników ryzyka chorób naczyniowych,
jak hiperlipidemia czy nadciœnienie têtnicze. U chorych
tych wczeœniej obserwowano objawy choroby niedokrwien-
nej serca, a u ich rodziców czêœciej wystêpowa³ zawa³
miêœnia sercowego [30]. Wspólne pod³o¿e genetyczne
widoczne jest równie¿ w przypadku schorzeñ, w których
obraz kliniczny wpisane jest wspó³wystêpowanie migre-
ny i udaru mózgu. Do chorób tych nale¿¹ CADASIL
i miopatia mitochondrialna z encefalopati¹, kwasic¹ mle-
czanow¹ i udarem (
mitochondrial myopathy, encephalopa-
thy, lactacidosis and stroke
– MELAS) [31,32]. S¹ to
schorzenia wzglêdnie rzadkie, choæ ich autosomalny
dominuj¹cy charakter mo¿e wskazywaæ na potencjalne
genetyczne uwarunkowanie zwi¹zku migreny z udarem,
podobnie jak ma to miejsce w przypadku rodzinnej
migreny po³owiczoporaŸnej [33,34]. Powi¹zanie migre-
ny z udarem mo¿e wynikaæ z potwierdzonego zwi¹zku
migreny, zw³aszcza z aur¹, z genotypem MTHFR
C667T, który wi¹¿e siê ze zwiêkszonym stê¿eniem homo-
cysteiny – uznanego czynnika ryzyka rozwoju chorób
naczyniowych [35,36]. Niestety, pod³o¿e genetyczne
najczêstszej formy migreny pozostaje nadal nieustalone,
a ze wzglêdu na bardzo zró¿nicowane spektrum kli-
niczne jest nieprawdopodobne, by by³a za nie odpowie-
dzialna pojedyncza mutacja.
z ogniskiem niedokrwiennym zobrazowanym w zakre-
sie unaczynienia têtnicy mózgu tylnej.
Patofizjologia udaru migrenowego pozostaje nie-
znana i opiera siê na hipotezach. Najczêœciej cytowana
jest teoria o lokalnej oligowolemii, która jest konsekwen-
cj¹ rozprzestrzeniaj¹cej siê depresji korowej. Ta ostat-
nia, przechodz¹c od okolic potylicznych w kierunku
czo³owym, powoduje depolaryzacjê komórek kory wzro-
kowej, czego efektem klinicznym jest przemieszczanie
siê mroczka migoc¹cego (
scotoma scintillans
) w polu wi-
dzenia. Dynamiczne zaburzenia neuronalne wspó³wy-
stêpuj¹ z przejœciowym przekrwieniem, po którym
nastêpuje wyd³u¿ona faza oligowolemii i ograniczonej
perfuzji mózgowej [41,42]. W trakcie typowej aury
migrenowej ograniczenie perfuzji nigdy nie osi¹ga pro-
gu niedokrwienia, gdy¿ idzie w parze ze zmniejszonym
zapotrzebowaniem energetycznym neuronów korowych.
Mo¿na zatem jedynie spekulowaæ, ¿e w przypadku uda-
ru migrenowego taka wspó³zale¿noœæ nie wystêpuje –
metabolizm kory pozostaje na normalnym poziomie,
a przep³yw krwi w trakcie fazy oligowolemii nie mo¿e
zaspokoiæ zapotrzebowania energetycznego neuronów,
co prowadzi do trwa³ego niedokrwienia. Tezê tê wydaj¹
siê potwierdzaæ opublikowane w 2009 r. wyniki bada-
nia, w którym za pomoc¹ spektroskopii rezonansu mag-
netycznego (
magnetic resonance spectroscopy
– MRS)
z u¿yciem fosforu okreœlono korowy metabolizm u cho-
rych z udarem migrenowym i przetrwa³¹ aur¹ migre-
now¹. Okazuje siê, ¿e korowe rezerwy metaboliczne by³y
mniejsze w przetrwa³ej aurze migrenowej ni¿ w udarze
migrenowym. Wynik taki mo¿e wskazywaæ, ¿e udar
migrenowy nie jest po prostu aur¹ migrenow¹ o bardzo
ciê¿kim przebiegu, gdy¿ nie towarzyszy mu obni¿ony
metabolizm neuronów typowy dla aury [43]. Ponadto
w trakcie napadu migreny p³ytki krwi wykazuj¹ wiêksz¹
zdolnoœæ do agregacji, co zwiêksza prawdopodobieñstwo
zatoru i zamkniêcia dystalnych odcinków têtnic. Jako
inn¹ przyczynê udaru migrenowego nale¿y rozwa¿yæ
równie¿ powtarzaj¹cy siê skurcz têtnic, który w po³¹cze-
niu ze zwiêkszon¹ agregacj¹ p³ytek oraz aktywacj¹ œród-
b³onka mo¿e powodowaæ uszkodzenie œciany têtnicy,
jej rozwarstwienie z wytworzeniem œródœciennego
zakrzepu i w konsekwencji zamkniêcie œwiat³a naczy-
nia, skutkuj¹ce niedokrwieniem w obszarze po³o¿onym
dystalnie od okluzji. Za takim scenariuszem mo¿e prze-
mawiaæ obserwacja, ¿e rozwarstwienie têtnicy szyjnej
czêœciej wystêpuje wœród chorych cierpi¹cych na migre-
nê z aur¹ [44]. Niejednoznaczny pozostaje zwi¹zek
udaru migrenowego ze stosowaniem doustnej anty-
koncepcji [45].
Migrenowy udar mózgu
Wed³ug Miêdzynarodowej Klasyfikacji Bólów G³owy
z 2004 r., kryterium rozpoznania migrenowego udaru
mózgu jest obecnoœæ przynajmniej jednego objawu aury
migrenowej trwaj¹cego d³u¿ej ni¿ 60 min, któremu towa-
rzyszy uwidocznione w badaniu neuroobrazowym nie-
dokrwienne uszkodzenie mózgu w obszarze korespon-
duj¹cym z objawem (objawami) aury. Ponadto objawy te
nie mog¹ byæ spowodowane innymi patologiami i wystê-
puj¹ u osoby, która wczeœniej przeby³a typowe epizody
migreny z aur¹. Nale¿y zwróciæ uwagê na klasyfikacyj-
ne rozró¿nienie miêdzy „udarem migrenowym” a „prze-
trwa³¹ aur¹ migrenow¹ bez udaru mózgu”. Ta ostatnia
jest definiowana jako trwaj¹ce ponad tydzieñ objawy aury
migrenowej, jednak bez radiologicznie udokumentowa-
nego niedokrwienia mózgu [37]. Czêstoœæ udaru migre-
nowego szacowana jest na 0,5–1,5% wszystkich udarów,
a w populacji osób m³odych mo¿e osi¹gaæ czêstoœæ do
14% wszystkich incydentów niedokrwienia mózgu
[38,39]. Co ciekawe, nie zaobserwowano ró¿nic pomiê-
dzy p³ciami w czêstoœci udaru migrenowego [40]. Naj-
czêœciej opisywanym objawem klinicznym udaru migre-
nowego jest niedowidzenie po³owicze jednoimienne
172
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2
 Udar kryptogenny – PFO – migrena z aur¹
Mo¿liwe jest (ale ze wzglêdu na niejednoznacznoœæ
wyników badañ niepewne), ¿e:
• leczenie zabiegowe PFO w migrenie z aur¹ wp³ywa
na przebieg migreny.
Niestety, aktualnie nie mo¿emy odpowiedzieæ jed-
noznacznie na pytanie, czy migrenê z aur¹, PFO i udar
mózgu wi¹¿e zale¿noœæ przyczynowo-skutkowa czy mo¿e
ich – podawane niekiedy w w¹tpliwoœæ – czêstsze, ni¿
wynika³oby z przypadku, wspó³istnienie jest spraw¹
losow¹. Mo¿liwe, ¿e ¿adna z tych odpowiedzi nie jest
w³aœciwa. W obliczu tak zró¿nicowanych wniosków sta-
tystycznych, przewa¿nie ocieraj¹cych siê o granice istot-
noœci, prawdopodobne jest, ¿e rozwi¹zania nale¿y szu-
kaæ gdzie indziej. Czêstoœæ wystêpowania opisanych
zjawisk patologicznych mo¿e przemawiaæ za pewn¹
regu³¹, nie wydaje siê jednak, by zasada ta mia³a cha-
rakter przyczynowo-skutkowy. Nie mo¿na wykluczyæ,
¿e sedno tkwi we wspólnym dla tych trzech patologii
pod³o¿u genetycznym, warunkuj¹cym brak zrostu otwo-
ru owalnego oraz dysfunkcjê naczyñ mózgowych powo-
duj¹c¹ udar i/lub migrenê z aur¹.
Przezskórne zamkniêcie dro¿nego otworu owalnego
w migrenie
Potencjalny zwi¹zek PFO z udarem kryptogennym,
jak równie¿ powy¿ej opisane implikacje migreny z aur¹
i PFO oraz migreny i udaru wydaj¹ siê uzasadniaæ pod-
jêcie próby zastosowania zabiegowego zamkniêcia PFO
u pacjentów z migren¹. I rzeczywiœcie takie zabiegi prze-
prowadzono, chocia¿ do tej pory przede wszystkim
w ramach badañ obserwacyjnych, gdy¿ badania kliniczne
z randomizacj¹, w których borykano siê z trudnoœciami
w rekrutacji chorych, albo nie zosta³y jeszcze zakoñczone
(badania PREMIUM, PRISM), albo zosta³y przed-
wczeœnie zakoñczone (ESCAPE II) [46,47]. W 2008 r.
opublikowano wyniki badania z randomizacj¹ MIST
(
Migraine Intervention with STARFlex Technology
) oce-
niaj¹cego skutecznoœæ zamkniêcia PFO u chorych z mi-
gren¹ [48]. Rezultaty okaza³y siê rozczarowuj¹ce, nie
osi¹gniêto bowiem g³ównego punktu koñcowego,
którym by³o ca³kowite przerwanie napadów, oraz –
w przeciwieñstwie do wstêpnych rezultatów – nie uzys-
kano zmniejszenia nasilenia oraz czêstoœci migrenowych
bólów g³owy. Wiêkszoœæ badaczy krytycznie podchodzi
do idei zamykania PFO u chorych na migrenê, co by³o
komentowane w piœmiennictwie specjalistycznym
[49,50], i zwraca siê z apelem do œrodowiska neurolo-
gów i kardiologów inwazyjnych o œcis³¹ wspó³pracê oraz
nadzór, je¿eli nie w ramach badañ z randomizacj¹, pro-
wadzonych na szerok¹ skalê, to przynajmniej poprzez
ujêcie dzia³añ w ramy projektów badawczych, prowa-
dzonych zgodnie z ustalonym protoko³em, tak by œciœle
monitorowaæ skutecznoœæ procedur zabiegowych zarów-
no w przypadku migreny z aur¹, jak i udaru krypto-
gennego.
ś
O
wiadczenie
Autorzy zg³aszaj¹ brak konfliktu interesów.
Piœmiennictwo
1. Henry P., Michel P., Brochet B. i wsp. A nationwide survey of
migraine in France: prevalence and clinical features in adults.
Cephalalgia
1992; 12: 229-237.
2. Rasmussen B.K. Epidemiology of headache.
Cephalalgia
1995;
15: 45-68.
3. Launer L.J., Terwindt G.M., Ferrari M.D. The prevalence and
characteristics of migraine in a population-based cohort: the
GEM study.
Neurology
1999; 53: 537-542.
4. Lipton R.B., Stewart W.S., Diamond S. i wsp. Prevalence and
burden of migraine in the United States: data from the American
Migraine Study II.
Headache
2001; 41: 646-657.
5. Del Sette M., Angeli S., Leandri M. Migraine with aura and
right-to-left shunt on transcranial Doppler: a case-control study.
Cerebrovasc Dis
1998; 8: 327-330.
6. Domitrz I., Mieszkowski J., Kwieciñski H. The prevalence of
patent foramen ovale in patients with migraine.
Neurol Neurochir
Pol
2004; 38: 89-92.
7. Anzola G.P., Del Sette M., Rozzini L. i wsp. The migraine-
PFO connection is independent of sex.
Cerebrovasc Dis
2000;
10: 163.
8. Wammes-van der Heijden E.A., Tijssen C.C., Egberts A.C.
Right-to-left shunt and migraine: the strength of the
relationship.
Cephalalgia
2006; 26: 208-213.
Podsumowanie
W œwietle analizy dostêpnego piœmiennictwa mo¿na
dokonaæ gradacji wniosków w zale¿noœci od ich wiary-
godnoœci.
Za pewne mo¿na przyj¹æ, ¿e:
• istnieje wiêksze ryzyko zmian niedokrwiennych
mózgu u chorych na migrenê,
• ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu jest wiêksze
w populacji cierpi¹cej na migrenê z aur¹ ni¿ w popu-
lacji z migren¹ bez aury.
Prawdopodobne jest (choæ nadal brakuje wielu jed-
noznacznych dowodów), ¿e:
• PFO wystêpuje czêœciej w populacji chorych cier-
pi¹cych na migrenê z aur¹.
173
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2
  [ Pobierz całość w formacie PDF ]

  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • emaginacja.xlx.pl

    •