Udar kryptogenny Cz I, Neurologia i Neurochirurgia Polska od 2012

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
ARTYKU£ POGL¥DOWY/REVIEW PAPER
Udar kryptogenny – dro¿ny otwór owalny – migrena z aur¹:
przypadkowa triada czy zwi¹zek przyczynowo-skutkowy? Czêœæ I
Cryptogenic stroke – patent foramen ovale – migraine with aura:
incidental triad or significant relationship? Part I
Maria £ukasik, Wojciech Kozubski
Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2: 161-168
DOI: 10.5114/ninp.2012.28259
Streszczenie
Abstract
In the first part of the paper we discuss the association be-
tween patent foramen ovale (PFO) and cryptogenic stroke.
Patent foramen ovale is a remnant of the fetal circulation,
found in about quarter of the general population. According
to many authors, this common anatomical anomaly is of no
or limited clinical significance. However, the results of some
clinical studies suggest higher prevalence of PFO among
subjects with either cryptogenic stroke or migraine with aura.
To date, the answer to the question whether PFO is an inde-
pendent risk factor for stroke remains equivocal. The pur-
pose of this review is to discuss the role of PFO in patho-
physiology of both symptomatic and asymptomatic ischaemic
lesions and to analyze the coexisting factors that increase the
risk of stroke. We also discuss the effectiveness of either phar-
macological treatment or PFO closure in secondary stroke
prevention.
W pierwszej czêœci artyku³u autorzy opisali zwi¹zek miêdzy
dro¿nym (przetrwa³ym) otworem owalnym (
patent foramen ova-
le
– PFO) a udarem kryptogennym. Dro¿ny otwór owalny sta-
nowi pozosta³oœæ kr¹¿enia p³odowego i wystêpuje u niemal
1/4 populacji ogólnej. Jest anomali¹ anatomiczn¹, która wg
wielu autorów nie ma ¿adnego znaczenia klinicznego lub zna-
czenie to jest bardzo ograniczone. Wyniki niektórych badañ
klinicznych sugeruj¹ jednak wiêksz¹ czêstoœæ PFO wœród
chorych na udar mózgu o nieustalonej etiologii (kryptogenny)
czy osób cierpi¹cych na migrenê z aur¹. Dot¹d nie ma jedno-
znacznej odpowiedzi na pytanie, czy PFO jest niezale¿nym
czynnikiem ryzyka udaru mózgu, a je¿eli tak, to w jakim
mechanizmie. W niniejszym artykule omówiono udzia³ PFO
w patofizjologii jawnych i niemych klinicznie zmian niedo-
krwiennych mózgu, przeanalizowano czynniki, które, wspó³-
wystêpuj¹c z PFO, potencjalnie zwiêkszaj¹ prawdopodo-
bieñstwo wyst¹pienia udaru, a tak¿e poruszono zagadnienie,
czy PFO jest niezale¿nym czynnikiem zwiêkszaj¹cym ryzyko
kolejnego udaru. Podjêto równie¿ tematykê profilaktyki wtór-
nej u chorych z udarem kryptogennym i PFO, przytaczaj¹c
wyniki badañ nad skutecznoœci¹ farmakoterapii oraz zabiego-
wego zamkniêcia PFO.
S³owa kluczowe: dro¿ny otwór owalny, udar kryptogenny, pro-
filaktyka wtórna udaru.
Key words: patent foramen ovale, cryptogenic stroke, secon-
dary stroke prevention.
Adres do korespondencji: Maria £ukasik, Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu,
ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznañ, tel. +48 61 869 15 35, faks +48 61 869 16 97, e-mail: mlukasik@ump.edu.pl
Pracê otrzymano: 3.02.2011; przyjêto do druku: 7.07.2011
161
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2
Maria £ukasik, Wojciech Kozubski
Statystyczne zale¿noœci miêdzy czêstoœci¹ wystêpo-
wania anatomicznej anomalii, jak¹ jest dro¿ny (prze-
trwa³y) otwór owalny (
patent foramen ovale
– PFO), a uda-
rem mózgu o nieznanej etiologii oraz migren¹ z aur¹
stanowi¹ od ok. 20 lat podstawê do prowadzenia inten-
sywnych badañ w tym zakresie zarówno dla kardiolo-
gów, jak i neurologów. Jednoznaczne udokumentowanie
takiego zwi¹zku mog³oby zmieniæ podejœcie terapeu-
tyczne oraz zintensyfikowaæ prace nad leczeniem profi-
laktycznym, które uchroni³oby grupy ryzyka przed tak
powa¿nym powik³aniem, jak udar mózgu. Niestety,
wyniki kolejnych badañ poœwiêconych etiologii udaru
kryptogennego oraz potencjalnym skutkom wad prze-
grody miêdzyprzedsionkowej, a tak¿e te dedykowane
metodom interwencyjnym czy farmakologicznym sto-
sowanym w profilaktyce udaru kryptogennego wci¹¿ nie
prowadz¹ do jednoznacznych wniosków. W niniejszym
artykule przedstawiono aktualny stan wiedzy w tej dzie-
dzinie oraz podejêto próbê wskazania zarówno pewnych
stwierdzeñ, jak i w¹tpliwoœci w odniesieniu do wysuwa-
nych hipotez.
pojawia siê u 1–4% populacji ogólnej i wed³ug czêœci
badaczy jej wspó³istnienie z PFO szczególnie predys-
ponuje do wyst¹pienia udaru kryptogennego [6, 7], któ-
rego przyczyny nie ustalono mimo szczegó³owej diag-
nostyki znanych czynników ryzyka. Wed³ug badañ Sacco
i wsp. dzieje siê tak w jednej czwartej wszystkich uda-
rów, a w grupie osób m³odych a¿ u 50% pacjentów
z udarem [8].
Zwi¹zek dro¿nego otworu owalnego
z ryzykiem udaru mózgu
Dane statystyczne
Zwi¹zek PFO z udarem niedokrwiennym zasuge-
rowano po raz pierwszy na podstawie wyników badañ
prowadzonych wœród osób m³odych (poni¿ej 55. roku
¿ycia) z udarem o nieznanej etiologii i odpowiednio
dobranej grupy kontrolnej. Wyniki te wskazywa³y na
4-krotnie czêstsze wystêpowanie PFO w grupie osób
z udarem kryptogennym ni¿ w grupie kontrolnej [9–11].
Zwi¹zek ten potwierdzili równie¿ Overell i wsp. w meta-
analizie uwzglêdniaj¹cej 9 badañ klinicznych przepro-
wadzonych do 2000 r., podsumowuj¹c, ¿e ryzyko wyst¹-
pienia PFO wœród chorych z udarem przed 55. rokiem
¿ycia jest znacznie wiêksze ni¿ w starszej populacji, przy
szczególnie du¿ym w m³odej populacji ryzyku ³¹cznego
wystêpowania PFO i ASA [dla m³odych chorych ryzy-
ko PFO: OR = 3,9 (95% CI: 2,29–4,21); ryzyko PFO
+ ASA: OR = 15,9 (95% CI: 2,83–85,87)]. Autorzy
powy¿szej metaanalizy zanegowali jednak bardziej kon-
trowersyjn¹ zale¿noœæ miêdzy udarem a obecnoœci¹ PFO
w starszej populacji [7]. Natomiast Handke i wsp.
potwierdzili powi¹zanie PFO z udarem kryptogennym
we wszystkich badanych grupach wiekowych, w tym
i w starszej populacji [12]. Badania kliniczno-kontrol-
ne oraz metaanalizy maj¹ wiele ograniczeñ metodolo-
gicznych wp³ywaj¹cych na koñcowe wyniki, dlatego
przeprowadzono prospektywne badania kohortowe. Naj-
wiêksze z nich – SPARC [13] i NOMAS [14] – wyka-
za³y nieznacznie wiêksze, niemniej statystycznie nieistotne
ryzyko wyst¹pienia udaru w grupie z PFO [odpowied-
nio: OR = 1,46 (95% CI: 0,74–2,88) i OR = 1,64
(95% CI: 0,87–3,09)], a rezultaty siedmioletniej obser-
wacji sugeruj¹, ¿e PFO nie jest niezale¿nym czynnikiem
ryzyka udaru. Ponadto w badaniu NOMAS wykazano,
¿e wspó³istnienie PFO i ASA nie zwiêksza ryzyka uda-
ru; w SPARC aspekt ten nie by³ oceniany. Zatem bada-
nia te nie potwierdzaj¹ hipotezy zwiêkszonego ryzyka
wyst¹pienia udaru w wypadku obecnoœci PFO. Byæ mo¿e
Czêstoœæ wystêpowania dro¿nego
otworu owalnego i udaru
kryptogennego w populacji ogólnej
Otwór owalny jest elementem prawid³owego kr¹-
¿enia p³odowego i pe³ni funkcjê po³¹czenia, przez któ-
re bardziej utlenowana krew z ¿y³y g³ównej dolnej dosta-
je siê bezpoœrednio do lewego przedsionka i dalej do
têtnic g³owy i koñczyn górnych. Po urodzeniu, wskutek
odwrócenia gradientu ciœnieñ miêdzy prawym i lewym
przedsionkiem, otwór ten w ci¹gu pierwszych dwóch lat
¿ycia ulega zamkniêciu, jednak u czêœci osób po³¹cze-
nie to ma charakter przetrwa³y i budow¹ anatomiczn¹
przypomina w¹ski kana³ [1], bêd¹c jednoczeœnie naj-
czêstsz¹ anomali¹ przegrody miêdzyprzedsionkowej.
W badaniach autopsyjnych czêstoœæ wystêpowania PFO
wynosi³a od 15% do 35% i mia³a zwi¹zek z wiekiem
badanych. W grupie poni¿ej 30. roku ¿ycia defekt po-
twierdzono u 34,3%, a wœród badanych po 90. roku
¿ycia – jedynie u 20,2% [2–5]. Wykazano ponadto, ¿e
wraz z wiekiem zwiêksza siê œrednica otworu. Czêstoœæ
PFO oszacowana za pomoc¹ echokardiografii przez-
prze³ykowej (
transesophageal echocardiography
– TEE) –
najbardziej czu³ej metody wykrywania PFO – w loso-
wej grupie osób powy¿ej 45. roku ¿ycia wynosi³a 25,6%.
Defektem przegrody miêdzyprzedsionkowej, który
w 60% przypadków wspó³wystêpuje z PFO, jest têtniak
przegrody (
atrial septum aneurysm
– ASA). Anomalia ta
162
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2
 Udar kryptogenny – PFO – migrena z aur¹
wyraŸniejszy statystycznie efekt osi¹gniêto by przy wiêk-
szej próbie obserwowanej przez d³u¿szy okres. Jak suge-
ruj¹ Sacco i Homma, autorzy wielu prac poœwiêconych
temu zagadnieniu, udzia³ PFO w etiologii udarów kryp-
togennych osi¹ga statystyczn¹ istotnoœæ dopiero przy
wspó³istnieniu innych czynników, które wzmacniaj¹ nega-
tywn¹ rolê PFO w etiologii udaru mózgu.
goœci powy¿ej 2 mm, a w badaniach obrazowych mózgu
wykryto wiêcej zmian o lokalizacji typowej dla mikro-
zatorów. Potwierdzono tak¿e siln¹ dodatni¹ korelacjê
miêdzy wielkoœci¹ PFO (ocenion¹ za pomoc¹ TEE)
a iloœci¹ sygna³ów z mikropêcherzyków pochodz¹cych
z kontrastu powietrznego, u¿ytego do badania metod¹
przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej (
trans-
cranial Doppler
– TCD) [19,20]. S³abym punktem
badania by³ dobór materia³u klinicznego: badane gru-
py stanowili chorzy po przebytym incydencie niedo-
krwiennym, przy czym nie oceniano tego zjawiska
w innych populacjach. Podejmowano równie¿ próby oce-
ny zwi¹zku d³ugoœci PFO z ogniskami niedokrwien-
nymi w mózgu. Steiner i wsp. w jednym z pierwszych
badañ poruszaj¹cych to zagadnienie obserwowali pozy-
tywn¹ zale¿noœæ miêdzy d³ugoœci¹ PFO a liczb¹ zmian
niedokrwiennych w tylnych okolicach mózgowia. Z kolei
Akhondi i wsp. nie potwierdzili korelacji miêdzy para-
metrami morfometrycznymi PFO lub iloœci¹ prze-
chodz¹cych przez PFO pêcherzyków gazu a objêtoœci¹
zmian niedokrwiennych ocenian¹ w badaniu za pomoc¹
rezonansu magnetycznego (RM). Ta ostatnia zmienna
korelowa³a natomiast pozytywnie z wielkoœci¹ wychyle-
nia przegrody miêdzyprzedsionkowej przy ruchach
oddechowych. Co prawda patologicznie zwiêkszone
wychylenie przegrody jest kryterium rozpoznania ASA,
nie wykazano jednak, by u chorych ze wspó³istniej¹cym
PFO i ASA niedokrwieniu uleg³y wiêksze obszary [21].
Têtniak przegrody miêdzyprzedsionkowej jest kolej-
nym czynnikiem, wielokrotnie opisywanym jako istotnie
zwiêkszaj¹cy ryzyko udaru w grupie z PFO. Jak wspo-
mniano wczeœniej, w metaanalizie Overella ryzyko wy-
st¹pienia podwójnego defektu przegrody (PFO i ASA)
w grupie z pierwszym w ¿yciu udarem by³o du¿o wiêk-
sze ni¿ ryzyko wyst¹pienia jedynie PFO, a ró¿nica ta by³a
szczególnie wyraŸna w grupie poni¿ej 55. roku ¿ycia [7].
Wariantem anatomicznym, który mo¿e wzmacniaæ nega-
tywn¹ rolê PFO w etiologii udaru mózgu, jest opisywa-
na przez Steinera i wsp. du¿a zastawka Eustachiusza, któ-
rej zadaniem jest kierowanie strumienia krwi z ¿y³y
g³ównej dolnej w kierunku PFO [18].
Przyjmuj¹c, ¿e PFO ma zwi¹zek przede wszystkim
z paradoksaln¹ zatorowoœci¹, stanem mog¹cym szcze-
gólnie predysponowaæ do udaru przy wspó³istnieniu tego
defektu przegrody miêdzyprzedsionkowej jest zakrze-
pica ¿y³ g³êbokich. Jednak wyniki badañ klinicznych
weryfikuj¹cych tê hipotezê pozostaj¹ niejednoznaczne
[22,23].
Istniej¹ doniesienia okreœlaj¹ce znaczenie wspó³ist-
nienia PFO z genetycznie uwarunkowanymi stanami
Patofizjologia
Hipotetyczn¹ przyczyn¹ udaru kryptogennego u oso-
by z PFO jest zatorowoϾ paradoksalna. Ze zjawiskiem
tym, podstawowym dla uznania zwi¹zku przyczynowo-
-skutkowego PFO z udarem, wi¹¿e siê jednak wiele
w¹tpliwoœci. Po pierwsze, udokumentowanie przecieku
prawo-lewego zawieraj¹cego materia³ zatorowy jest kli-
nicznie niezwykle trudne. Co prawda, wykorzystuj¹c tech-
nikê echokardiografii, zobrazowano materia³ zatorowy
w czasie przechodzenia przez PFO, to jednak s¹ to donie-
sienia okazjonalne i w wiêkszoœci przypadków obecnoœci
takiego przecieku nie mo¿na udowodniæ z wystarczaj¹c¹
precyzj¹ [15]. Nale¿y w tym miejscu zaznaczyæ, ¿e kolo-
rowa TEE z podaniem do ¿y³y udowej kontrastu zawie-
raj¹cego pêcherzyki powietrza umo¿liwia (z czu³oœci¹
i swoistoœci¹ siêgaj¹c¹ 100%) wykrycie nie tylko PFO,
lecz tak¿e przecieku prawo-lewego, którego wyk³adni-
kiem jest przechodzenie pêcherzyków gazu wbrew gra-
dientowi ciœnieñ. Czu³oœæ metody mo¿na zwiêkszyæ,
wykonuj¹c próbê Valsalvy. Niektórzy autorzy podaj¹
w w¹tpliwoœæ przydatnoœæ tego testu w ocenie zatorowo-
œci paradoksalnej, argumentuj¹c, ¿e przechodzenie pêche-
rzyków powietrza przez otwór owalny nie stanowi dowo-
du na przechodzenie w ten sam sposób i w tej samej iloœci
obiektów o odmiennych w³aœciwoœciach biofizycznych,
jakimi s¹ zatory p³ytkowo-fibrynowe [16]. Nale¿y zatem
mieæ œwiadomoœæ, ¿e obecnoœæ PFO nie jest jednoznaczna
z przeciekiem prawo-lewym, a przechodzenie mikro-
pêcherzyków gazu z prawego do lewego przedsionka nie
jest to¿same z zatorem paradoksalnym.
Czynniki wspó³wystêpuj¹ce z dro¿nym otworem
owalnym i potencjalnie zwiêkszaj¹ce
prawdopodobieñstwo udaru mózgu
Wed³ug niektórych autorów do czynników zwiêk-
szaj¹cych prawdopodobieñstwo udaru przy obecnoœci
PFO nale¿y rozmiar otworu, czyli odleg³oœæ miêdzy
septum primum
a
septum secundum
[17,18]. U chorych
z udarem kryptogennym czêœciej ni¿ w grupie z uda-
rem o zidentyfikowanej etiologii wystêpuje PFO o d³u-
163
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2
 Maria £ukasik, Wojciech Kozubski
nadkrzepliwoœci: czynnikiem V Leiden i/lub mutacj¹
G20210A genu protrombiny. Botto i wsp. potwierdzili,
¿e obecnoœæ choæby jednej z powy¿szych mutacji wraz
z PFO zwiêksza ryzyko wyst¹pienia udaru niemal
piêciokrotnie. Zwa¿ywszy jednak na czêstoœæ wystêpo-
wania tych mutacji, nie t³umacz¹ one wszystkich przy-
padków udarów kryptogennych u chorych z PFO [24].
W metaanalizie przeprowadzonej w 2009 r. Pezzini
i wsp. wykazali, ¿e tylko mutacja G20210A genu pro-
trombiny zwiêksza ryzyko udaru mózgu, je¿eli wspó³ist-
nieje z PFO [25]. Natomiast w populacji polskiej opi-
sano niedawno polimorfizm Val34Leu czynnika XIII
krzepniêcia, który czêœciej wystêpowa³ w grupie chorych
po udarze i z PFO [26]. Pojedyncze doniesienia suge-
ruj¹ równie¿ rolê przeciwcia³ antyfosfolipidowych, doust-
nej antykoncepcji, ci¹¿y, urazów, czynników hemody-
namicznych powoduj¹cych wzrost ciœnienia w prawym
przedsionku, np. manewr Valsalvy, czy takich patologii,
jak zawa³ prawokomorowy, zaawansowana niedomy-
kalnoœæ zastawki trójdzielnej lub zatorowoœæ p³ucna
[15,16,27,28].
Nieme klinicznie ogniska niedokrwienne w mózgu
u osób z dro¿nym otworem owalnym
Dot¹d nie ma rzetelnych doniesieñ na temat zmian
niedokrwiennych w mózgu osób z PFO i potwierdzo-
nym przeciekiem prawo-lewym, u których nie wyst¹pi³y
objawy neurologiczne sugeruj¹ce jawne klinicznie nie-
dokrwienie. Jednymi z nielicznych s¹ wyniki obserwa-
cji przeprowadzonej wœród chorych z PFO i mikroza-
torowoœci¹ p³ucn¹, które potwierdzi³y hipotezê, ¿e PFO
jest niezale¿nym czynnikiem rokowniczym pojawienia
siê niemych klinicznie ognisk niedokrwiennych przy
ustalonej mikrozatorowoœci p³ucnej [OR = 34,9 (95%
CI: 3,1–394,3);
p
= 0,004] [34]. Nadal nierozstrzy-
gniête pozostaje zagadnienie, czy w populacji chorych
z PFO, która nie dozna³a udaru mózgu i nie jest
obci¹¿ona innymi czynnikami ryzyka rozwoju zmian
niedokrwiennych, liczba i/lub objêtoœæ ognisk niedo-
krwiennych jest podobna do spotykanej w populacji
ogólnej. Brakuje równie¿ informacji na temat profilakty-
ki pierwotnej udaru mózgu w populacji osób z potwier-
dzonym PFO oraz w grupie chorych z PFO i niemymi
klinicznie ogniskowymi zmianami niedokrwiennymi, uwi-
docznionymi za pomoc¹ badania RM mózgowia.
Lokalizacja ognisk niedokrwiennych w mózgu
chorych po udarze z dro¿nym otworem owalnym
Jeszcze bardziej niejednoznaczne wyniki uzyskano
w badaniach maj¹cych na celu ustalenie, czy potencjal-
na zatorowoœæ paradoksalna okreœlona obecnoœci¹ prze-
cieku prawo-lewego przez PFO powoduje zmiany
niedokrwienne wedle wzorca proponowanego dla zato-
rowoœci, czyli wieloogniskowe i zlokalizowane w obsza-
rze zaopatrzenia wiêcej ni¿ jednej du¿ej têtnicy. Wed³ug
Liu i wsp. w populacji chorych po udarze ze zidentyfi-
kowanym przeciekiem prawo-lewym dominuje podko-
rowa lokalizacja ognisk niedokrwiennych, czêœciej lub
wy³¹cznie w okolicach czo³owych [29]. Wed³ug Santa-
mariny i wsp. wzorzec typowy dla zatorowoœci wystêpu-
je jedynie w grupie, w której PFO wspó³istnieje z ASA
[30]. Natomiast Feurer i wsp., porównuj¹c w ostrej fazie
udaru chorych z przeciekiem prawo-lewym i bez prze-
cieku, nie wykazali istotnych ró¿nic w obrazie radiolo-
gicznym miêdzy grupami [31]. Wczeœniejsze badania
sugeruj¹ czêstsze wystêpowanie zmian niedokrwiennych
w zakresie kr¹¿enia krêgowo-podstawnego – tu szcze-
gólnie predysponowany jest obszar zaopatrywany
przez têtnicê mó¿d¿ku przedni¹ górn¹ [32,33]. Zatem
wystêpowanie typowego dla etiologii zatorowej obrazu
klinicznego i radiologicznego u chorych z udarem
mózgu i PFO wydaje siê w¹tpliwe.
Dro¿ny otwór owalny a ryzyko wyst¹pienia kolejnego
udaru
W ci¹gu ostatnich 15 lat opublikowano wyniki kil-
kunastu badañ, których celem by³o okreœlenie, czy PFO
jest niezale¿nym czynnikiem predysponuj¹cym do
wyst¹pienia kolejnego udaru mózgu [17,35–41]. Pra-
ce te ró¿ni¹ siê metodologicznie, a ich rezultaty s¹ nie-
jednoznaczne. Prze³omow¹, mimo licznych ograniczeñ,
jakie niesie ze sob¹ tego typu projekt, mia³a byæ meta-
analiza opublikowana w 2009 r. przez Almekhlafiego
i wsp., w której autorzy, analizuj¹c piêtnaœcie badañ
klinicznych, nie znaleŸli dowodów wskazuj¹cych na
wiêksze wzglêdne ryzyko wyst¹pienia kolejnego udaru
u chorych z PFO stosuj¹cych profilaktykê wtórn¹
w porównaniu z grup¹ bez defektu, jednak potwierdzi-
li zró¿nicowane ryzyko bezwzglêdne kolejnego udaru,
co – niestety – ogranicza interpretacjê danych i nie
przes¹dza o wyniku debaty [42].
Powy¿sza metaanaliza nie obejmowa³a opublikowa-
nych w 2010 r. wyników prospektywnego badania prze-
prowadzonego przez Lee i wsp. u 181 chorych z uda-
rem kryptogennym, w którym potwierdzono, ¿e zarówno
obecnoœæ ASA, jak i zwiêkszona ruchomoœæ przegrody
miêdzyprzedsionkowej, a tak¿e rozmiar PFO s¹ nieza-
164
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2
 Udar kryptogenny – PFO – migrena z aur¹
le¿nymi czynnikami predykcyjnymi ponownego udaru
[43]. Znamiennie wiêksz¹ liczbê ponownych udarów
mózgu w grupie chorych z podwójnym defektem prze-
grody (PFO i ASA) potwierdzili równie¿ Mas i wsp.
[44]. Nadal nie ma jednoznacznych wniosków w tym
zakresie, a zatem mo¿na przyj¹æ, ¿e równie¿ i to zagad-
nienie, podobnie jak dotycz¹ce patofizjologicznej roli
PFO, nie zosta³o definitywnie rozstrzygniête.
ujawniono tak¿e ró¿nic w czêstoœci wystêpowania
powa¿nych powik³añ krwotocznych. Niestety, badanie
to wykaza³o jednoznacznie wiêksz¹ czêstoœæ ma³ych
powik³añ krwotocznych w grupie przyjmuj¹cej warfa-
rynê, co spowodowa³o, ¿e inhibitory witaminy K nie s¹
obecnie rekomendowane jako leki pierwszego rzutu
w profilaktyce wtórnej udaru u chorych z PFO [17].
Leczenie zabiegowe – przezskórne zamkniêcie
dro¿nego otworu owalnego
Profilaktyka wtórna udaru
u chorych z dro¿nym otworem
owalnym
Dotychczas przeprowadzone badania porównuj¹ce
skutecznoœæ farmakoterapii z przezskórnym zamkniê-
ciem PFO, mimo ¿e liczne, ogranicza³y siê do badañ
obserwacyjnych, porównañ rejestrów, ewentualnie sys-
tematycznego przegl¹du serii przypadków – nadal bra-
kuje prospektywnych badañ klinicznych z randomizacj¹.
Windecker i wsp. porównywali skutecznoœæ obydwu
metod w grupie 308 chorych z udarem kryptogennym
i PFO – 158 chorych leczonych farmakologicznie
i 150 chorych poddanych przezskórnemu zamkniêciu
PFO. Przez 4 lata obserwowano liczbê ponownych
mózgowych incydentów niedokrwiennych i wykazano
trend w kierunku wiêkszej skutecznoœci przezskórnego
zamykania PFO, jednak istotna statystycznie ró¿nica
nie zosta³a udokumentowana. W badaniu tym wykaza-
no jednak, ¿e u chorych ze szczelnie zamkniêtym PFO
ryzyko ponownego udaru lub TIA jest istotnie mniej-
sze ni¿ w grupie leczonej farmakologicznie (6,5%
vs
22,2%;
p
= 0,04). Ryzyko to jest równie¿ mniejsze
u chorych z zamkniêtym PFO i mnogimi incydentami
udarowymi w wywiadzie (7,3%
vs
33,2%;
p
= 0,01)
[47]. Wiêksza skutecznoœæ w grupie chorych z mnogi-
mi udarami w wywiadzie, potwierdzona równie¿ w kolej-
nych badaniach, mo¿e œwiadczyæ o istnieniu grupy wyso-
kiego ryzyka, w której leczenie farmakologiczne jest
niewystarczaj¹ce [46–48].
Te wstêpne wyniki niestety maj¹ niewielk¹ moc sta-
tystyczn¹, czêsto pozostaj¹ na granicy istotnoœci, co po-
woduje, ¿e do procedury zabiegowego zamykania PFO
nale¿y podejœæ z du¿¹ ostro¿noœci¹. Niektórzy autorzy
propaguj¹ tezê, ¿e po up³ywie 6 miesiêcy od szczelnego
zamkniêcia PFO (co przy wspó³czesnej technologii
uzyskuje siê u 95% chorych) nie ma koniecznoœci sto-
sowania leczenia przeciwp³ytkowego [49]. Nie nale¿y
jednak zapominaæ, ¿e zamykanie PFO dotyczy osób po
udarze i odstawienie leczenia przeciwzakrzepowego
oznacza³oby uznanie PFO za jedyn¹ przyczynê incy-
dentu niedokrwiennego. Wysuniêcie takiego wniosku
jest bardzo ryzykowne, zwa¿ywszy, ¿e PFO jest przy-
Leczenie farmakologiczne
Wiedza na temat skutecznoœci profilaktyki wtórnej
w przypadku udaru kryptogennego u chorych z PFO
opiera siê przede wszystkim na wynikach dwóch du¿ych
badañ prospektywnych. Rezultaty pierwszego z nich,
przeprowadzonego w grupie 581 chorych z udarem
kryptogennym, leczonych preparatem kwasu acetylo-
salicylowego w dawce dobowej 300 mg, wskaza³y, ¿e
ryzyko wyst¹pienia kolejnego udaru lub TIA w ci¹gu
czteroletniej obserwacji wynosi³o u chorych bez defek-
tu przegrody 6,2%, w grupie z PFO 5,6% i a¿ 19,2%
w populacji z PFO i ASA [45]. Wówczas po raz
pierwszy pojawi³y siê opinie, ¿e leczenie przeciwp³ytko-
we jest niewystarczaj¹ce w grupie zwiêkszonego ryzy-
ka z podwójnym defektem przegrody miêdzyprzed-
sionkowej i prawdopodobnie ta subpopulacja wymaga
intensywniejszej terapii antykoagulantami lub za
pomoc¹ zabiegowego zamkniêcia PFO. Drugim
wa¿nym w kontekœcie ustalenia rekomendacji by³o
badanie
Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke
(PICSS). W 2002 r. Homma i wsp. opublikowali wyni-
ki tego prospektywnego badania z randomizacj¹, któ-
rego celem by³o porównanie skutecznoœci kwasu acety-
losalicylowego w dawce 325 mg na dobê z warfaryn¹
(docelowy INR: 1,4–2,8) w profilaktyce wtórnej uda-
ru mózgu u chorych z PFO. Wziê³o w nim udzia³
630 chorych po udarze, przy czym 42% badanych sta-
nowili chorzy z udarem kryptogennym. W dwu letniej
obserwacji nie wykazano zale¿nych od rodzaju terapii
ró¿nic w czêstoœci wystêpowania kolejnego incydentu
niedokrwiennego – udaru lub przemijaj¹cego napadu
niedokrwiennego (TIA). Co wiêcej, wykazano tak¹
sam¹ skutecznoœæ profilaktyki wtórnej u chorych bez
defektu przegrody oraz u chorych z potwierdzonym
PFO, a tak¿e w grupie, która przeby³a udar o znanej
etiologii oraz chorych z udarem kryptogennym. Nie
165
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2
  [ Pobierz całość w formacie PDF ]

  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • emaginacja.xlx.pl

    •