Udary mózgu, fizjoterapia-rehabilitacja, AWF

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Rekomendacje dla
postępowania
w udarze mózgu
European Stroke Initiative (EUSI)
w imieniu
European Stroke Council (ESC)
European Neurological Society (ENS)
European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Bazylea · Freiburg · Pary¿ · Londyn · Nowy Jork
Deli · Bangkok · Singapur · Tokio · Sydney
Przedmowa
Prof. Hubert Kwieciński
Członek Komitetu Wykonawczego EUSI
Niniejszy suplement czasopisma Cerebrovascular Diseases,
przet³umaczony obecnie na jêzyk polski, zawiera pe³n¹ wersjê
pierwszej edycji Zaleceñ Postêpowania w Udarze Mózgu,
opracowanych przez ekspertów Europejskiej Inicjatywy Uda-
rowej (EUSI). Skrócone wersje tego wa¿nego dokumentu
opublikowane zosta³y równie¿ w 2000 roku przez czasopisma
Journal of Neurology i European Journal of Neurology. Wer-
sja ta dostêpna jest tak¿e na stronie internetowej EUSI:
www.eusi-stroke.com
. Organizacja EUSI powsta³a jako wy-
raz wspólnej inicjatywy trzech europejskich towarzystw nau-
kowych zajmuj¹cych siê tematyk¹ udarow¹. W sk³ad Komite-
tu Wykonawczego EUSI wchodzi po dwóch przedstawicieli
Europejskiej Rady Udarowej (ESC), Europejskiego Towarzy-
stwa Neurologicznego (ENS), oraz Europejskiej Federacji To-
warzystw Neurologicznych (EFNS). Jednym z g³ównych za-
dañ EUSI jest opracowywanie zaleceñ (rekomendacji) od-
noœnie postêpowania diagnostycznego i leczniczego w uda-
rach mózgu. Przedstawiony dokument jest pierwszym przy-
k³adem takich zaleceñ i w ca³oœci odnosi siê do udaru niedo-
krwiennego. Zalecenia EUSI opracowane zosta³y wed³ug za-
sad evidence-based medicine (EBM). St¹d te¿ przy ka¿dej re-
komendacji EUSI podany jest tzw. poziom uzasadnienia (do-
wodu) naukowego w skali od I do IV. Poziom I oznacza naj-
wy¿szy poziom dowodu naukowego, a rekomendacja na tym
poziomie ma pokrycie w wynikach du¿ych randomizowanych
badañ kontrolowanych (RCT). Poziom IV w³aœciwie nie ma
dowodów naukowych, a zalecenia na tym poziomie oparte s¹
o kazuistyczne obserwacje lub tzw. ogólny consensus (mimo
braku dowodów naukowych). Nale¿y podkreœliæ, ¿e tak mod-
ne obecnie standardy postêpowania diagnostycznego i leczni-
czego w ró¿nych chorobach powinny byæ formu³owane w opar-
ciu o rekomendacje posiadaj¹ce najwy¿szy poziom uzasadnie-
nia naukowego (poziom I i II).
Zdajemy sobie sprawê, ¿e miêdzy medycyn¹ naukow¹
(EBM) i jej zaleceniami, a praktyk¹ kliniczn¹ uprawian¹ przez
lekarzy istnieje doœæ du¿a „przerwa” (czyli rozbie¿noœæ). Sy-
tuacja taka wystêpuje zreszt¹ nie tylko w Polsce, ale równie¿
w takich krajach jak USA i Wielka Brytania, gdzie EBM ma
znacznie d³u¿sze tradycje. Ostatnie analizy w³aœnie z tych kra-
jów wskazuj¹, ¿e wiêkszoœæ lekarzy, którzy zajmuj¹ siê lecze-
niem ostrych udarów mózgu, wci¹¿ nie kieruje siê publikowa-
nymi rekomendacjami naukowymi. Nale¿y przy tym podkreœ-
liæ, ze wspomniane badania RCT, których celem jest dostar-
czanie dowodów dla EBM, odbywaj¹ siê wed³ug bardzo œcis-
³ego protoko³u metodycznego i na ogó³ prowadzone s¹ na wy-
selekcjonowanej jednorodnej grupie pacjentów. Z tych po-
wodów, zbyt czêsto pozytywnych wyników leczenia uzyska-
nych w RCT nie mo¿na zaobserwowaæ w codziennej praktyce
klinicznej, zw³aszcza u pojedynczego pacjenta. Klasycznym
przyk³adem jest leczenie trombolityczne przy u¿yciu rt-PA,
które mo¿e byæ zastosowane z powodzeniem u zaledwie 5%-
10% wszystkich chorych z ostrym udarem niedokrwiennym.
Przez dziesi¹tki lat tzw. nihilizm terapeutyczny by³ niemal
obowi¹zuj¹cym kanonem w medycynie udarowej. W ostat-
nich latach sytuacja zmienia siê doœæ dramatycznie i teraz nau-
kowe zalecenia powinny byæ cenn¹ wskazówk¹ dla lekarzy,
jakich metod leczenia nie warto lub wrêcz nie wolno stosowaæ
u chorych z ostrym udarem niedokrwiennym. Polska jest wci¹¿
krajem, gdzie bez ¿adnego uzasadnienia naukowego stosuje
siê bardzo czêsto: leki rozszerzaj¹ce naczynia, deksametazon,
hemodylucjê i inne niesprawdzone leki. Przedstawiane Zale-
cenia pokazuj¹ nam ca³¹ prawdê o mo¿liwoœciach wspó³cze-
snych metod leczenia ostrego udaru niedokrwiennego. Sku-
teczne s¹ tylko: oddzia³y udarowe (stroke units), leczenie
trombolityczne (w ci¹gu <3h od udaru), aspiryna (minimalny
efekt) i heparyna (tylko u niektórych chorych). Znacznie lepiej
wygl¹da sytuacja w dziedzinie profilaktyki pierwotnej i pre-
wencji wtórnej udarów niedokrwiennych. Tutaj równie¿ prze-
strzeganie zaleceñ naukowych okazuje siê bardzo przydatne.
Na przyk³ad nie ka¿dy chory ze zwê¿eniem têtnicy szyjnej
wewnêtrznej wymaga od razu zabiegu endarterektomii.
Niektóre zalecenia EUSI (opublikowane w 2000 roku), wy-
magaj¹ ju¿ teraz aktualizacji, co z pewnoœci¹ nast¹pi nieba-
wem. Sta³o siê tak za spraw¹ nowych prób klinicznych (RCT),
których wyniki opublikowano w ostatnich miesi¹cach. Przy-
k³adem mog¹ byæ zalecenia odnoœnie hormonalnej terapii
zastêpczej, stosowania statyn, oraz leczenia hipotensyjnego
w prewencji wtórnej udarów niedokrwiennych. Spodziewamy
siê, ¿e uaktualniona i uzupe³niona wersja Rekomendacji EUSI
uka¿e siê jeszcze w 2002 roku. Mamy nadziejê, ze nowa wer-
sja uka¿e siê tak¿e w polskim t³umaczeniu. Obecne polskie
wydanie Rekomendacji EUSI by³o mo¿liwe dziêki pomocy ze
strony Sanofi-Synthelabo Polska, za co w imieniu EUSI bar-
dzo dziêkujê.
Tom 10, Suppl. 3, 2000
Spis treści
Rozdział 1
1 Organizacja opieki udarowej: edukacja, oddziały udarowe i rehabilitacja
Markku Kaste, Tom Skyhoj Olsen, Jean-Marc Orgogozo, Julien Bogousslavsky, Werner
Hacke w imieniu Komitetu Wykonawczego Naukowego EUSI
Rozdział 2
12 Czynniki ryzyka oraz zapobieganie udarom mózgu
Julien Bogousslavsky, Markku Kaste, Tom Skyhoj Olsen, Werner Hacke, Jean Marc
Orgogozo w imieniu Komitetu Naukowego EUSI
Rozdział 3
22 Leczenie ostrego udaru niedokrwiennego
Werner Hacke, Markku Kaste, Tom Skyhoj Olsen, Julien Bogousslavsky, Jean-Marc
Orgogozo w imieniu Komitetu Naukowego EUSI
© 2000 S. Karger AG, Basel
Fax +41 61 306 12 34
E-Mail karger@karger.ch
www.karger.com
Access to full text and tables of contents,
including tentative ones for forthcoming issues;
www.karger.com/journals/ced/ced_bk.htm
Rozdział 1
Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 3):1-11
Organizacja opieki udarowej:
edukacja, oddziały udarowe i rehabilitacja
Markku Kaste, Tom Skyhoj Olsen, Jean-Marc Orgogozo, Julien Bogousslavsky,
Werner Hacke w imieniu Komitetu Naukowego EUSI
Wstęp
Tabela 1. Definicje poziomu dowodu naukowego dla
poszczególnych rekomendacji. Zmodyfikowane według
Adams i wsp. [1994]
Coraz czêœciej udar mózgu uznawany jest za jedn¹
z g³ównych przyczyn chorobowoœci i umieralnoœci na
œwiecie. W porównaniu z leczeniem innych chorób ko-
szty poniesione na leczenie udaru mózgu nale¿¹ do
najwiêkszych. Najczêstszym typem udaru mózgu jest
udar niedokrwienny, który stanowi ponad 80% wszyst-
kich udarów [Bonita, 1992]. W ci¹gu ostatnich dzie-
siêcioleci zmienia³o siê podejœcie do leczenia udaru
mózgu i obecnie udar zaliczany jest do stanów za-
gro¿enia zdrowia i ¿ycia. W postêpowaniu z chorym
z udarem niedokrwiennym do metod o udowodnionej
skutecznoœci zaliczamy opiekê w fazie ostrej, prze-
wlek³ej oraz rehabilitacjê w warunkach wyspecjalizo-
wanych oddzia³ów, a tak¿e leczenie „rewaskularyza-
cyjne”.
W ostatnich latach kilkakrotnie publikowano zalece-
nia oraz wytyczne postêpowania w udarze niedo-
krwiennym [Asplund i wsp. 1993; Brainin i wsp., 1997;
Aboderin i wsp., 1996; Adams i wsp., 1994; The Euro-
pean Ad Hoc Consensus Group, 1996; 1997; Billier
i wsp., 1998; Einhäupl i wsp., 1999; Feinberg i wsp.,
1994; Goerlick i wsp., 1999; Report on Pan European
Consensus Meeting on Stroke Management, 1995;
WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular
Disorders, 1989]. Przedstawiane obecnie rekomendacje
Poziom I: najwyższy
1. Główne punkty końcowe z randomizowanych, podwójnie
ślepych, kontrolowanych badań klinicznych o odpowiedniej
mocy statystycznej
2.Właściwie przeprowadzona metaanaliza randomizowa-
nych badań
Poziom II: pośredni
1. Randomizowane, ale niezaślepione badania
2. Małe randomizowane badania
3. Dodatkowe punkty końcowe z dużych randomizowanych
badań
Poziom III: niższy
1. Badania prospektywne z równoległą lub historyczną grupą
kontrolną
2. Analizy post hoc badań randomizowanych
Poziom IV: nieokreślony
1. Małe badania bez grupy kontrolnej i kazuistyka
2. Ogólny consensus mimo braku dowodu naukowego z kon-
trolowanych badań
zosta³y opracowane przez European Stroke Initiative,
która obejmuje trzy g³ówne europejskie organizacje
o profilu ogólno-neurologicznym oraz udarowym – The
© 2000 S. Karger AG, Basel
1015-9770/00/0109-0001$17.50/0
Prof. Markku Kaste
Department of Neurology
Helsinki University Central Hospital
Haartmaninkatu 4
FIN-00290 Helsinki (Finland)
Fax +41 61 306 12 34
E-Mail karger@karger.ch
www.karger.com
Accessible online at:
www.karger.com/journals/nps
European Neurological Society (ENS) oraz The Euro-
pean Federation of Neurological Society EFNS, The
European Stroke Council reprezentuj¹cy tak¿e The
European Stroke Conference. Autorzy rekomendacji
przedstawiaj¹ zarówno przegl¹d ustalonych oraz szero-
ko stosowanych strategii terapeutycznych jak równie¿
ocenê nowych metod postêpowania, które s¹ nadal
przedmiotem badañ. W tabeli 1 zawarto definicje po-
ziomów dowodu naukowego, na których opieraj¹ siê
autorzy tych rekomendacji.
do dzia³ania i umo¿liwienie szybkiego rozpoznawania
objawów udaru mózgu, uœwiadomienie znaczenia szyb-
kiego transportu chorego przez odpowiednie s³u¿by do
szpitala w celu rozpoczêcia w³aœciwego postêpowania
specjalistycznego. Szukanie porady u lekarza pierw-
szego kontaktu mo¿e opóŸniaæ hospitalizacjê i roz-
poczêcie specjalistycznego leczenia. Podsumowuj¹c,
mo¿na powiedzieæ, ¿e uœwiadamianie spo³eczeñstwa
w zakresie tematyki udaru mózgu jest jednym z naj-
wa¿niejszych elementów publicznej edukacji medycz-
nej.
Edukacja
Edukacja œrodowiska medycznego
Grupy zawodowe, które powinny byæ bezpoœrednio
zaanga¿owane i w³¹czone w opiekê nad chorymi z uda-
rem mózgu to lekarze oraz technicy medycyny ratunko-
wej, lekarze innych specjalnoœci, w tym tak¿e lekarze
rodzinni, pielêgniarki i personel paramedyczny. W wielu
krajach europejskich opieka nad chorymi z udarem
mózgu nale¿y do neurologów, a oddzia³y udarowe czês-
to stanowi¹ czêœæ oddzia³ów neurologicznych. Jednak¿e
specjaliœci takich dziedzin, jak choroby wewnêtrzne,
medycyna ratunkowa, medycyna rodzinna oraz geria-
tria, mog¹ równie¿ braæ udzia³ w leczeniu pacjentów z
udarem mózgu. Obecnie w niektórych krajach europej-
skich ze wzglêdu na ma³¹ liczbê neurologów oraz leka-
rzy specjalizuj¹cych siê w leczeniu udaru mózgu wielu
chorych pozostaje pod opiek¹ lekarzy nie maj¹cych
doœwiadczenia w opiece udarowej. Lekarze pierwszego
kontaktu nie stanowi¹ obecnie docelowej grupy dla
kampanii edukacyjnej, chocia¿ powiêkszanie zasobów
wiedzy na temat udaru mózgu jest wa¿ne ze wzglêdu na
rolê, jak¹ spe³niaj¹ ci lekarze w prowadzeniu profilakty-
ki wtórnej rozpoczêtej po przebyciu ostrej fazy udaru.
Postawienie niew³aœciwego rozpoznania na samym
pocz¹tku choroby stanowi bardzo istotny problem. Dys-
pozytorzy karetek pogotowia mog¹ a¿ do 50% w spo-
sób fa³szywie dodatni rozpoznawaæ inne nag³e zachoro-
wania przy wezwaniach do pacjentów z ostrym udarem,
a w przypadku wyszkolonych paramedyków odsetek ten
mo¿e siêgaæ do 25% [Kothari i wsp., 1997]. Mo¿na te-
mu zaradziæ poprzez odpowiednie szkolenie [Kothari
i wsp., 1999].
Paramedycy i lekarze powinni byæ szkoleni w rozpo-
znawaniu objawów ostrego udaru mózgu oraz uœwiada-
miani o celowoœci szybkiego transportu chorego do od-
powiednio wyposa¿onego oddzia³u udarowego. Perso-
nel medyczny powinien byæ wyszkolony w rozpozna-
waniu objawów ostrego udaru niedokrwiennego oraz
Edukacja spo³eczna
Wielu pacjentów oraz ich rodziny pomimo wysokiej
œmiertelnoœci oraz chorobowoœci zwi¹zanej z udarem
nie potrafi¹ rozpoznaæ objawów udaru mózgu ani nie
zdaj¹ sobie sprawy z koniecznoœci wdro¿enia szybkiego
leczenia. Za opóŸnienie w docieraniu chorych do szpita-
la odpowiedzialnych jest wiele czynników. The National
Stroke Association okreœla, ¿e 40% obywateli Stanów
Zjednoczonych nie zna objawów zapowiadaj¹cych udar
mózgu, a jedynie 1% jest œwiadoma tego, ¿e udar mózgu
jest jedn¹ z g³ównych przyczyn œmierci [Goerlick i wsp.,
1999]. W Niemczech jedynie 5% populacji jest œwiado-
ma objawów zapowiadaj¹cych wyst¹pienie udaru móz-
gu, dla porównania objawy zawa³u serca s¹ znane wœród
50% populacji.
Jest to spowodowane miêdzy innymi brakiem uœwia-
domienia zarówno pacjenta, jak i rodziny w problema-
tyce udaru mózgu, zwlekaniem w szukaniu szybkiej
pomocy, stawianiem niew³aœciwego rozpoznania przez
s³u¿by paramedyczne oraz zachowawczym podejœciem
personelu medycznego oraz lekarzy rodzinnych do
problematyki udaru mózgu. Fakty te podkreœlaj¹ zna-
czenie koniecznoœci nieustannego prowadzenia progra-
mu edukacyjnego. W kilku pracach udokumentowano
korzyœæ p³yn¹c¹ z medialnych kampanii edukacyjnych
ukierunkowanych na zwiêkszenie œwiadomoœci spo-
³eczeñstwa problematyk¹ udarow¹ [The European Ad
Hoc Consensus Group, 1996; Albers i wsp., 1992; Bar-
san i wsp., 1993; 1994]. Programy edukacyjne mog¹
byæ obszerne i obejmowaæ wywiady radiowe i telewi-
zyjne, publikacje prasowe oraz – na szczeblu lokalnym
– wyk³ady dla lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy ra-
townictwa medycznego a tak¿e wysy³anie materia³ów
edukacyjnych poczt¹. Do g³ównych celów publicznej
kampanii edukacyjnej nale¿y sk³onienie spo³eczeñstwa
5
Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 3);1-11
Kaste/Skyhoj Olsen/Orgogozo/
Bogousslavsky/Hacke
6
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • emaginacja.xlx.pl

    •